頚椎変性疾患

「手や指、足の痺れ」を自覚する方の中に、頚椎（首の骨）の変形などが原因となっている方がいます。頚椎の中には脊柱管と呼ばれるトンネルの様な空間があり、その中を脊髄が通っているのですが、年を取って骨が変形したり、ケガをして骨が歪んだりすると、骨の一部が出っ張って脊髄そのものやそれに出入りする脊髄神経を圧迫し、麻痺や痺れといった症状を引き起こします（このような骨の変形による圧迫によって起こった場合「変形性頚椎症」と呼びます。中には、骨と骨の間にある椎間板が出っ張り、神経を圧迫する場合もあります。これは「椎間板ヘルニア」と呼ばれます。また骨と骨をつなぐ靭帯が骨化して、神経を圧迫することもあり、これは「後縦靭帯骨化症」と呼びます）。脊髄そのものが圧迫され症状をきたした状態を脊髄症（頚髄症）といい、出入りする神経根が圧迫され症状をきたした状態を神経根症といいます。

症状の出る範囲や強さは様々で、麻痺のなかには「ものが握れない」「肩が上がらない」「ドアノブが回せない」「箸が巧く使えない」「字が書きづらい」「足に力が入らない」といった症状が含まれますし、痺れにも「ジンジンする」「触るとピリピリ（ビリビリ）する」といった症状があります（「触った感じが分かりづらい」という「知覚鈍麻」のような感覚障害が出現する場合もあります）。

また、圧迫が強くなると「歩けない」「立てない」といった症状になることもありますが、「頭はだいじょうぶだが体がふらふらする」といった失調症状や、更に悪化すると「排尿、排便が出来ない」という「膀胱直腸障害」が出現する場合もあります。

変形性頚椎症、椎間板ヘルニア、後縦靭帯骨化症の診断には、頚椎単純Ｘ線（レントゲン）やCT、MRI、脊髄腔造影といった検査を行います。

治療は、まず基本的には安静や良い姿勢の指導を行います。症状が軽度である患者さんはこれで改善することも多いです（ですから、脳神経「外科」であってもいきなり手術をお勧めすることはありません）。改善しなければ、鎮痛や筋緊張の緩和を目的とした薬剤投与や、カラー装着、頚部牽引といった理学療法を行います。

これらの治療を継続しても症状が改善せず、進行する場合は、手術による治療を考慮します。

手術の目的は、変形した骨や椎間板による脊髄の圧迫を取り除くことです。前方からの圧迫が主で1ヵ所または2ヵ所までの病変に対しては、前方除圧固定術を行っています（図1）。顕微鏡下に圧迫病変を取り除き、神経の除圧を行った後、チタン製のケージを用いて良好な治療成績が得られています。病変が多椎間に及ぶ場合は、「椎弓形成術による脊柱管拡大術」を行っています（図2）。これは頚椎の背面を構成している椎弓を、後方へ（ドアを開けるような感じで）開き、脊柱管としてのスペースを広げ、脊髄を自然に後方へ移動させることで圧迫から逃れさせるものです。椎弓を後方に開いてできたすきまには、チタン製のプレートを挟み込んで固定します。

これらの治療方法の効果は、治療を開始した時点での症状の程度や持続した期間、その他全身状態などにより左右されます。

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  図1：C5/6椎間板ヘルニアによる脊髄症症例

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  図2：多椎間レベルの頚椎症性脊髄症症例

腰部脊柱管狭窄症

腰部脊柱管狭窄症は、脊柱管が狭くなりなかにある神経が圧迫され、足や腰に痛みを感じたり、しびれや麻痺がおきたりする病気です。

しばらく歩くと脚が痛くなったり、しびれたり、こわばったりして歩くことができなくなるが，少し休むとまた歩けるようになるという「間欠性跛行(かんけつせいはこう)」が最大の特徴です。これは立つことで構造上、脊柱管がいっそう狭くなり神経を圧迫するためで、体が前かがみになると脊柱管がやや広くなり、神経圧迫は解除されて症状はなくなります。

MRIで腰部の脊柱管狭窄があるかどうかを診断しますが、狭窄があるから症状が必ず出るとは限りません。本当に脊柱管狭窄症が原因であるかどうかを確かめるためには、他の病気と鑑別する必要があります。

日常生活での注意としては、神経を圧迫するような動作や姿勢を避けることです。背中を反らせる姿勢は、脊柱管をより狭くして神経を圧迫するので、歩く際に前かがみの姿勢を心がけます。杖やカートを使ったり自転車に乗るなど、日常生活を少し工夫することでかなり症状を軽減できます。

痛みをとるためには消炎鎮痛薬や血流改善薬などが使用されます。薬で痛みが改善しない場合は、神経ブロックが有効です。薬や神経ブロックを中心に、さらに理学療法を併用して治療します。このような治療を2～3ヵ月行っても症状が改善しない場合は、手術的治療を考えます。

手術的治療の基本は、狭くなっている脊柱管を広くして神経の圧迫を取り除くことです。当施設では、基本的に「開窓術(かいそうじゅつ)」を行っています（図3）。症例により不安定性がある場合には、固定術を併用します（図4）。

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  図3：L4/5腰部脊柱管狭窄症例

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  図4：L3/4分離すべり症症例

脊髄腫瘍

脊髄腫瘍は脳腫瘍より数が少なく、一年間に10万人当たり1～2人程度の発生頻度といわれています。発生する部位によって硬膜外腫瘍、硬膜内髄外腫瘍、髄内腫瘍の3つに分類されますが、当科では特に直接脊髄に接する硬膜内髄外腫瘍と髄内腫瘍を扱うことが多いです。

診断のための検査には脊椎MRIを、造影剤を併用して行います。

硬膜内髄外腫瘍は脊髄を外から圧迫する形で発育し、麻痺や感覚障害、膀胱直腸障害といった症状を呈します。発生する腫瘍の種類としては神経鞘腫（図5）や髄膜腫といった良性のものが多いのが特徴です。ゆっくりではありながら確実に発育するため、手術治療（腫瘍摘出術）が原則ですが、脊髄に癒着していない限り全摘出が可能で、症状の改善が得られやすい傾向にあります。

髄内腫瘍は脊髄そのものが腫瘍化し、残存した正常脊髄を内側から圧迫します。やはり麻痺や感覚障害、膀胱直腸障害といった症状を呈します。発生する腫瘍は星細胞腫や上衣腫（図6）など悪性度の比較的低いものが多いですが、なかには膠芽腫の様な予後不良の悪性腫瘍もみられます。これらの腫瘍も確実に発育するため手術治療（腫瘍摘出術）が原則となります。上衣腫の多くは、正常脊髄と境界があり、全摘出が可能です。しかし、星細胞腫は、正常脊髄との区別が困難で全摘出が出来ないことが多く、術後に放射線照射を併用することになります。再発がみられなければ、機能的予後は良好といわれていますが、組織の種類に左右されます。

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  図5：C3-4レベルの硬膜内髄外腫瘍（神経鞘腫）

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  図6：C5-7レベルの髄内腫瘍（上衣腫）

二分脊椎

母胎内で胎児の器官が形成されるとき、なんらかの原因で脊椎の後半分の形成がストップしてしまい、脊髄を覆うことが出来ずに露出してしまう状態です。逆に露出が不完全で表面が皮膚で覆われている場合は、柔らかい「こぶ」の様な形で存在します。この疾患は特に腰椎・仙椎に多く、両足の麻痺や膀胱直腸障害（尿が勢いよく出ない、お尻の穴が締まらず、便が垂れ流しのような状態になる）を呈することがあります。

特に、脊髄が露出する「脊髄髄膜瘤（脊髄披裂）」の状態（図7）では、本来無菌的であるべき神経組織が外気に触れてしまうために感染を起こしやすく、髄膜炎や脳炎といった将来に重大な影響を与える合併症が予想されます。それを防ぐために、露出した病巣部を閉鎖する手術を緊急で行います。脊髄髄膜瘤のお子さんでは水頭症の合併が多く、シャント術が必要になることが多いです。

一方生まれた時には正常の皮膚でおおわれているのでわかりにくいですが、その後に排尿障害や下肢の運動知覚障害などを来す潜在性二分脊椎もあります。背部の皮膚の異常（皮膚陥凹、隆起、異常な毛など）を伴うことが多いです。この皮膚陥凹には、普通に認められる問題のない陥凹（殿裂の中にあります、図8）と脊柱管（神経が入っている）との交通がある陥凹（通常先天性皮膚洞と呼ばれています、図9）があり、後者では、髄膜炎や脊柱管内の感染を起こしますので、予防的な手術が必要となります。また潜在性二分脊椎の中に脊髄係留症候群といって通常L1/2レベルに存在する脊髄円錐がL3レベル以下に存在し、排尿障害や下肢の運動知覚障害を生じる病態があります。この場合、円錐部脂肪腫（図10）の合併や終糸とよばれる組織に脂肪が沈着（終糸脂肪腫）していることがあります（低位円錐を伴わない症例もあり、そうした症例では、この脂肪腫が症状の原因となっているかどうかの判断が必要になります、図11）。症候性であれば、手術加療を行います。円錐部脂肪腫であれば、脂肪腫の摘出と係留解除を、終糸脂肪腫であれば終糸切断による係留解除を行います。学童期に夜尿などの排尿障害があり、泌尿器科を受診した際に発見され、当科に紹介されることが多いです。難治性の夜尿がある症例では、一度検査を受けることをおすすめします。

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  図7：生下時の背部所見（脊髄髄膜瘤）

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  図8：殿裂内に認める皮膚陥凹

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  図9：脊柱管と交通のある皮膚陥凹（先天性皮膚洞）

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  図10：低位円錐を伴った円錐部脂肪腫

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  図11：低位円錐を伴わない終糸脂肪腫